Mamme e papà dopo il tumore: "futuro fertile" grazie alla crioconservazione

I trattamenti antitumorali che pregiudicano la capacità riproduttiva non sono più un ostacolo insormontabile per diventare madri e padri: le tecniche di crioconservazione dei gameti oggi garantiscono un “futuro fertile” anche ai giovani survivors oncologici, persone in età giovane adulta ancora in grado di programmare una paternità o una maternità dopo l’esperienza del cancro. Una leva psicologica straordinaria per affrontare con fiducia il percorso di cura nella prospettiva di progetti importanti, come quello di una famiglia.

Il messaggio di speranza per migliaia di uomini e donne che sopravvivono al tumore, sempre più numerosi grazie ai progressi nella diagnosi e nella terapia, arriva dal Focus Oncofertilità, evento conclusivo della campagna Futuro Fertile - Figli si nasce, genitori si diventa realizzata in collaborazione tra il Ministero della Salute e Sapienza Università di Roma per promuovere la cultura della prevenzione dell’infertilità. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, una coppia su cinque ha difficoltà a concepire a causa dei numerosi fattori che minacciano l’apparato riproduttivo sessuale maschile e femminile. Attenzione ai fattori di rischio: corretti stili di vita e informazione sono le chiavi per preservare la fertilità. In ambito oncologico, spetta al medico prospettare ai pazienti la possibilità di percorsi specifici di crioconservazione dei gameti prima di iniziare le terapie.

Tre Società Scientifiche ­− la Società Italiana di Endocrinologia, SIE, la Società Italiana di Oncologia Medica, AIOM, e la Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia, SIGO − sono al lavoro per elaborare un documento di consenso (un patto) sulla crioconservazione da proporre alle Istituzioni ed ai pazienti e garantire che questi percorsi siano sicuri e accessibili e abbiano come fulcro banche del seme gestite da una rete di Centri di Oncofertilità in grado di rispondere tempestivamente alle esigenze dei pazienti.

«Il periodo finestra tra il momento in cui il paziente riceve la diagnosi di tumore e l’inizio della terapia è l’unico spazio utile per la crioconservazione dei gameti. I Centri di crioconservazione devono essere vicini all’utenza in modo che la procedura non ritardi l’inizio delle terapie e al tempo stesso qualificati per gestire il processo di crioconservazione, sottoposto a rigide norme di sicurezza per evitare scambi di gameti o possibili inquinamenti da virus, batteri ed altro − afferma Andrea Lenzi, presidente della Società Italiana di Endocrinologia − il Lazio è avvantaggiato dal momento che con l’accreditamento

della banca degli ovociti dell’Istituto Regina Elena di Roma diretta dal professor Enrico Vizza e con la storica banca del seme al Policlinico Umberto I, la prima in Italia, attiva fin dagli anni '80, nella Regione vi è la possibilità di criocongelare sia gli spermatozoi che gli ovociti».

 

 

 

Tecniche di conservazione della fertilità

 

L’equipe medica multidisciplinare del Centro di Oncofertilità (andrologo, ginecologo, oncologo, endocrinologo, ematologo, psicologo) deve possedere le competenze che gli permettano di stimare il rischio di infertilità per ciascun trattamento e valutare quando tale rischio risulti sufficientemente elevato da dover ricorrere alla conservazione dei gameti prima dell’inizio delle terapie.

Il maggiore problema biologico della crioconservazione cellulare è rappresentato dal possibile danno sui meccanismi di controllo delle attività molecolari. Infatti, tutti i processi vitali si svolgono grazie a modificazioni biochimiche che avvengono grazie a movimenti molecolari in ambiente acquoso. Se l’acqua intra ed extra cellulare viene trasformata in ghiaccio per bloccare gli spostamenti molecolari, e se il sistema biologico può essere successivamente riportato a temperatura ambiente senza che si verifichino danni cellulari, è possibile creare uno stato di “animazione sospesa”, che consente la conservazione delle cellule per periodi di tempo variabili. Perché ciò avvenga è necessario seguire specifiche procedure. Infatti, le cellule vitali esposte a basse temperature subiscono danni irreversibili che ne provocano la morte. Per ovviare a tali danni si ricorre in criobiologia a metodologie (uso di sostanze crioprotettive e idonei tempi e procedure di congelamento e scongelamento) che proteggano il materiale biologico dallo shock termico.

 

La conservazione della fertilità maschile

La crioconservazione del seme o del tessuto testicolare rappresenta una tecnica che permette di conservare i gameti maschili per un tempo indefinito a -196°C e rappresenta uno strumento per i pazienti che si sottopongono a trattamenti medici o chirurgici potenzialmente in grado di indurre sterilità e per i pazienti affetti da azoospermia secretoria o escretoria che possono accedere alle tecniche di fecondazione assistita.

Per quanto riguarda l’uomo è possibile crioconservare le seguenti matrici biologiche:

  • liquido seminale;

  • spermatozoi prelevati mediante aspirazione testicolare o epididimaria;

  • frammenti di parenchima testicolare.

Il paziente che crioconserva il proprio seme deve essere sottoposto ad uno screening infettivologico al fine di evitare la potenziale dispersione di microorganismi nel contenitore di crioconservazione ed il potenziale inquinamento degli altri campioni seminali in esso contenuti. La crioconservazione del liquido seminale, come per tutte le cellule e tessuti di origine umana ad uso clinico, può effettuarsi solamente in presenza di indicazioni mediche.

I pazienti oncologici in età fertile trovano nella crioconservazione del seme, non solo la speranza di una fertilità futura, ma anche un sostegno psicologico per affrontare le varie fasi dei protocolli terapeutici. I progressi nella terapia anti-neoplastica e le sempre più sofisticate tecniche di fecondazione assistita hanno aperto nuove possibilità riproduttive per il maschio infertile e, quindi, la crioconservazione del seme si impone anche nei casi di liquidi seminali gravemente alterati che non avrebbero avuto nessuna possibilità di fecondare in epoca pre-ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi).

 

La conservazione della fertilità femminile

Le principali tecniche di preservazione della fertilità attualmente esistenti in Italia per le giovani pazienti che devono sottoporsi a trattamenti antitumorali sono rappresentate da:

 

  • Criopreservazione degli ovociti

La tecnica è indicata in pazienti che hanno la possibilità di rinviare il trattamento chemioterapico di 2 settimane e che hanno una riserva ovarica adeguata per il recupero di un numero sufficiente di ovociti. La durata può arrivare a 15 giorni, durante tale periodo la paziente deve sottoporsi a ecografie trans-vaginali e dosaggi seriati di 17-beta estradiolo per stabilire il momento opportuno per indurre l’ovulazione e programmare il prelievo eco-guidato degli ovociti.

Nei protocolli standard l’induzione della crescita follicolare multipla inizia nei primi giorni della fase follicolare ed è quindi necessario attendere la comparsa del ciclo mestruale, cosa che in alcuni casi può ulteriormente ritardare l’inizio della chemioterapia. Per le pazienti oncologiche, sono stati quindi proposti dei protocolli che prevedono l’inizio della stimolazione in qualsiasi giorno del ciclo mestruale in cui si trovi la paziente al momento della decisione di intraprendere una preservazione della fertilità con congelamento ovocitario. Per donne con tumori ormonoresponsivi come per le pazienti affette da carcinoma della mammella e dell’endometrio sono stati sviluppati approcci alternativi di stimolazione ormonale che utilizzano tamoxifene/letrozolo, così da ridurre il rischio potenziale di esposizione ad elevate concentrazioni di estrogeni.

  • Criopreservazione di tessuto ovarico

Si tratta di una tecnica ancora sperimentale che ha il vantaggio di non richiedere una stimolazione ormonale e offre prospettive per preservare sia la funzione riproduttiva sia quella ormonale. Può essere effettuata in qualsiasi momento del ciclo mestruale e permette quindi di evitare il ritardo nell’inizio del trattamento chemioterapico.
La corticale dell’ovaio contenente gli ovociti viene conservata in azoto liquido per poi poter essere reimpiantata nella donna dopo la fine dei trattamenti oncologici permettendole una ripresa sia della funzione ormonale che riproduttiva.

Il tessuto ovarico destinato alla crioconservazione viene prelevato nel corso di un intervento di laparoscopia, trasportato in mezzi di coltura in laboratorio e quindi tagliato in strisce di pochi millimetri di dimensioni, criopreservate e conservate in contenitori di azoto liquido a -196°C fino allo scongelamento e successivo reimpianto nella paziente alla completa remissione della malattia neoplastica.

  • Soppressione gonadica con analogo LH-RH

La somministrazione di analoghi LH-RH durante la chemioterapia, riducendo la secrezione di FSH (ormone follicolo-stimolante), sopprime la funzione ovarica e potrebbe quindi ridurre l’effetto tossico della chemioterapia. Questa tecnica può essere eseguita contestualmente alla chemioterapia evitando rinvii sull’inizio della terapia oncologica sebbene comporti un temporaneo rialzo dei livelli ematici di estrogeni nella fase successiva alla prima somministrazione.

  • Trasposizione ovarica

Questa tecnica consiste nello spostare chirurgicamente le ovaie lontano dal campo di irradiazione, durante il trattamento chirurgico della neoplasia. Le ovaie vengono in genere fissate nelle fosse paracoliche con sutura non riassorbibile e clip metalliche per consentire la loro identificazione da parte del radioterapista. Il tasso di successo della ovariopessi, valutato come preservazione della funzione mestruale, arriva al 70%. Il fallimento di questa tecnica dipende dall’età della paziente, dalla possibile dispersione di radiazioni al tessuto gonadico e dalla possibile alterazione della perfusione ovarica. Il riposizionamento delle ovaie al termine del trattamento non è sempre necessario.

  • Terapia chirurgica conservativa

Nei tumori ginecologici è proponibile in casi in cui è possibile eseguire un’accurata e completa stadiazione soprattutto in pazienti in età riproduttiva desiderose di concepimento, molto motivate e disponibili a uno stretto follow-up in centri oncologici con esperienza e protocolli di follow-up adeguati.

 

Fonte

Ministero della Salute - Direzione generale della prevenzione sanitaria

Tavolo consultivo in materia di tutela e conoscenza della fertilità e prevenzione delle cause di infertilità - Contributo per il piano nazionale per la fertilità

Ogni giorno in Italia vengono diagnosticati 30 nuovi casi di tumore in pazienti che hanno meno di 40 anni, pari al 3% delle nuove diagnosi di tumore. I giovani pazienti oncologici sono circa 8.000 (5.000 donne e 3.000 uomini). I più comuni tipi di cancro nell’uomo sono il tumore del testicolo, il melanoma, il tumore del colon retto, il linfoma non Hodgkin e i tumori tiroidei; per la donna il carcinoma mammario, i tumori della tiroide, il melanoma, il carcinoma della cervice uterina e del colon retto.

Le terapie antitumorali hanno migliorato in maniera significativa la sopravvivenza dei pazienti con tumore allungando l’orizzonte dell’aspettativa di vita a lungo termine e la possibilità di diventare genitori. Tuttavia i trattamenti antiblastici (chirurgia, chemioterapia, radioterapia e terapie biologiche) sono associati ad un elevato rischio di infertilità temporanea o permanente. Nelle donne, alcuni tipi di chemioterapici, ad esempio quelli che danneggiano il DNA, riducono drasticamente il numero degli ovociti primordiali, intaccando la cosiddetta riserva ovarica.

A causa dello spostamento in avanti dell’età della prima gravidanza, al momento della diagnosi molti pazienti non sono ancora genitori. In Italia la percentuale di gravidanze registrate in donne oltre i 35 anni è passata dal 12% nel 1990 al 16% nel 1996 ed è stato stimato che sarà pari al 25% nel 2025. Ogni anno 5.000 donne nel nostro Paese devono confrontarsi con un tumore quando ancora potrebbero diventare madri.

«L’attenzione alla fertilità va intesa come uno dei bisogni essenziali del paziente oncologico e tutti i metodi per preservarla dovrebbero essere fruibili attraverso il Servizio Sanitario Nazionale – sottolinea Carmine Pinto, presidente nazionale dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica – la progettualità del “dopo il cancro” è motivo di vita e recupero di energie anche durante la malattia. Preservare la funzione ovarica e la fertilità significa non solo poter diventare genitori dopo il tumore, ma anche tutelare la salute della donna, evitando una menopausa precoce con le conseguenze negative e i problemi psico-fisici che questa condizione può comportare nel breve e nel lungo termine».

Nell’uomo la crioconservazione del seme o del tessuto testicolare rappresenta una tecnica che permette di conservare i gameti maschili per un tempo indefinito a -196°C, dopo che il paziente è stato sottoposto ad uno screening infettivologico approfondito. Le principali tecniche di crioconservazione attuate nelle giovani donne che devono sottoporsi a trattamenti antitumorali sono rappresentate dalla crioconservazione degli ovociti o dalla crioconservazione di tessuto ovarico.

«Sono trascorsi 30 anni da quando venne descritta la prima nascita da ovociti crioconservati mediante la tecnica del congelamento lento: la crioconservazione ha mostrato ottimi risultati in termini di sopravvivenza allo scongelamento, fertilizzazione e gravidanza, anche se i tassi di successo variano considerevolmente a seconda della popolazione di pazienti, della qualità degli ovociti e del numero di embrioni trasferiti - osserva Paolo Scollo, presidente della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia - Fino a oggi non sono state riscontrate differenze significative nei bambini nati da ovociti freschi e da ovociti congelati con tecniche di fecondazione in vitro in termini di variazione del numero dei cromosomi, difetti di nascita o deficit dello sviluppo».

L’elemento fondamentale per avviare il percorso rimane però il counselling e l’informazione al paziente da parte del medico: uno dei punti sui quali sono impegnate le Società Scientifiche riguarda proprio l’importanza di trattare il tema della fertilità nei colloqui che accompagnano la diagnosi. Un tema non sempre affrontato anche se i dati di uno studio tedesco mostrano che dagli anni ’80 al 2004 è in crescita il numero dei pazienti che ricordano di aver ricevuto informazioni, prima del trattamento, su tematiche legate alla fertilità. Anche da questo punto di vista, insomma, il futuro appare sempre più fertile.