Tumore del rene, un terzo delle diagnosi è in fase avanzata

Nel 2017 in Italia sono stimati 13.600 nuovi casi di tumore del rene, con una netta differenza geografica nell’incidenza. La malattia colpisce di più nel Nord del nostro Paese: quest’anno si stima che i nuovi casi riscontrati nel Mezzogiorno siano il 43% in meno tra gli uomini e il 40% tra le donne rispetto al Settentrione. Il maggiore consumo di frutta e verdura fresca, tipico della dieta mediterranea, molto diffusa al Sud, protegge dal rischio di insorgenza della neoplasia. Oggi ci sono nuove armi nella lotta contro il tumore del rene. L’immuno-oncologia ha evidenziato importanti risultati positivi, consentendo di controllare a lungo la malattia anche nella fase metastatica, migliorando la sopravvivenza con una buona qualità di vita. In particolare, nivolumab è la prima molecola immuno-oncologica a dimostrare un beneficio di sopravvivenza in pazienti precedentemente trattati: il 39% è vivo a 3 anni rispetto al 30% di quelli che hanno ricevuto everolimus (terapia target). Inoltre il tasso di risposta oggettiva, a 36 mesi, ha raggiunto il 26% con nivolumab rispetto al 5% con la terapia target. Il nuovo approccio che sta cambiando lo standard di cura di questa neoplasia è approfondito oggi in un incontro con i giornalisti a Roma. “I dati aggiornati a 36 mesi dello studio CheckMate -025 su 803 pazienti, che ha condotto all’approvazione della molecola ad aprile 2016 in Europa e a febbraio 2017 in Italia, confermano l’efficacia dell’immuno-oncologia – spiega Giacomo Cartenì, Direttore dell’Oncologia Medica dell’Ospedale Cardarelli di Napoli -. Sono risultati davvero importanti. Va inoltre considerato che le percentuali a tre anni, raggiunte grazie all’immuno-oncologia, tendono a mantenersi a lungo termine, come dimostrano i dati di sopravvivenza in altri tipi di tumore, come il melanoma. L’obiettivo è arrivare in poco tempo alla personalizzazione del trattamento che è sempre più articolato grazie alle continue innovazioni nelle conoscenze biologiche della malattia”. 
Oggi nel nostro Paese vivono circa 130mila persone con la diagnosi di questo tumore, cifra che è aumentata del 31% in otto anni (2010 – 2017). Il carcinoma a cellule renali a cellule chiare è il tipo a prevalenza più alta e costituisce l’80-90% dei casi totali. “Sono diversi i fattori di rischio associati all’insorgenza di questa neoplasia – afferma Camillo Porta dell’Oncologia Medica della Fondazione IRCCS Policlinico ‘San Matteo’ di Pavia -, in particolare il fumo, l’ipertensione arteriosa e l’esposizione occupazionale a cancerogeni chimici. Un ulteriore fattore di rischio importante è attribuito al sovrappeso, a cui va ricondotto il 25% delle diagnosi: un dato preoccupante se consideriamo che il 31,7% degli italiani over 18 è in eccesso di peso e il 10,5% obeso. Per questo, la lotta contro il tumore del rene parte dalla prevenzione e un ruolo chiave è svolto dalle campagne di sensibilizzazione e informazione”. 
Il 60% circa delle neoplasie renali è individuato casualmente, come diretta conseguenza dell’impiego, sempre più diffuso, della diagnostica per immagini. “Un terzo dei pazienti arriva però alla diagnosi in stadio avanzato metastatico e in un terzo la malattia si sviluppa nella forma metastatica dopo l’intervento chirurgico con limitate possibilità di trattamento – continua Cartenì -. Quindi solo il 30% dei casi guarisce grazie alla sola chirurgia. Nel cancro del rene la chemioterapia e la radioterapia si sono dimostrate, storicamente, poco efficaci”. “Importanti prospettive – sottolinea Porta - si stanno aprendo anche grazie alla combinazione delle molecole immuno-oncologiche. La combinazione di nivolumab e ipilimumab ha evidenziato in prima linea (cioè in pazienti non trattati in precedenza) un netto miglioramento dei benefici clinici rispetto allo standard di cura (sunitinib), con una riduzione del rischio di morte del 37%. Non solo. La risposta obiettiva è quasi raddoppiata (42% nivolumab + ipilimumab vs 27% sunitinib) e la sopravvivenza libera da progressione ha raggiunto 11,6 mesi con la combinazione rispetto a 8,4 mesi con sunitinib”. Il dato emerge dallo studio di fase III CheckMate-214 che ha coinvolto 1082 pazienti con carcinoma a cellule renali avanzato pretrattato. Questo studio è stato interrotto anticipatamente lo scorso settembre perché ha raggiunto l’endpoint co-primario: la combinazione di nivolumab e ipilimumab ha infatti dimostrato una sopravvivenza globale superiore rispetto a sunitinib, in pazienti a rischio intermedio e sfavorevole. 
Inoltre un’ulteriore analisi esplorativa dello studio in sottogruppi con diversa espressione del marcatore PD-L1 ha confermato che la combinazione delle due molecole è in grado di migliorare la sopravvivenza indipendentemente dai livelli di PD-L1, con un vantaggio anche nel controllo dei sintomi della malattia. 
L’agenzia regolatoria europea (EMA) ha recentemente validato la domanda di variazione di nivolumab in combinazione con ipilimumab per pazienti adulti con rischio intermedio/sfavorevole di carcinoma a cellule renali, seguirà la valutazione di questa procedura di variazione.

 

 

IL TUMORE DEL RENE

 

Che cos’è

Il cancro del rene origina dalla proliferazione incontrollata delle cellule che rivestono l’interno delle formazioni tubulari che si trovano nei reni e che hanno il compito di filtrare il sangue. Talvolta può svilupparsi anche da altri tessuti o dalla capsula che riveste esternamente i reni.

Di solito il tumore è localizzato a un solo rene, sono meno frequenti i casi in cui interessa ambedue gli organi. Per quanto concerne le caratteristiche istologiche, circa il 90% dei casi è classificabile come carcinoma renale. Vi sono poi altre neoplasie renali più rare, quali i linfomi e i sarcomi, che rappresentano, però, tumori del tutto a parte.

Il carcinoma renale comprende una serie di sottotipi identificati attraverso lo studio delle cellule al microscopio, il più comune dei quali è quello a cellule chiare (70-80% dei casi).

Meno comuni sono i sottotipi papillare (o cromofilo, 10-15% dei casi), cromofobo (5%), dei dotti collettori e sarcomatoide.

 

 

Fattori di rischio

A tutt’oggi non è possibile prevenire direttamente il tumore del rene. Sono stati però identificati alcuni fattori di rischio: conoscerli aiuta a compiere scelte di vita consapevoli per ridurre la probabilità di ammalarsi.

In particolare, si può sicuramente agire su stili di vita e abitudini personali (es. fumo di sigaretta, sedentarietà) che sono potenzialmente modificabili da parte del singolo individuo con cambiamenti comportamentali.

 

  • Fumo: al fumo di sigaretta è attribuibile circa il 40% dei casi nei maschi. I fumatori presentano un rischio del 50% più elevato di sviluppare un tumore del parenchima renale rispetto a coloro che non hanno mai fumato. Per i tumori della pelvi la relazione è ancora più forte: i fumatori hanno un rischio tre volte più elevato e proporzionale al numero di sigarette fumate ogni giorno e agli anni di esposizione. Interrompere l’abitudine al fumo riduce le probabilità di sviluppare la malattia, anche se dopo un periodo di cessazione relativamente lungo (superiore a 10 anni).

  • Sovrappeso e obesità: tra i rischi legati alle caratteristiche personali, i principali sono stati individuati nel sovrappeso e nell’obesità (particolarmente nel sesso femminile e probabilmente attraverso il ruolo degli estrogeni). Al sovrappeso è attribuito circa un quarto dei casi in Europa. È stato stimato un incremento del rischio pari al 24% negli uomini e al 34% nelle donne per ogni aumento di 5 punti dell’indice di massa corporea (BMI). Il sovrappeso spiega anche una quota importante dell’eccesso di rischio nei pazienti diabetici.

  • Esposizione professionale a sostanze tossiche: alcune professioni (lavorare agli altoforni oppure ai forni a coke, nelle industrie del carbone e dell’acciaio) espongono a sostanze potenzialmente cancerogene. Anche l’uso di alcuni materiali industriali (cadmio, amianto e piombo utilizzati per la composizione delle vernici) è correlato con l’origine della malattia.

  • Ipertensione arteriosa: è associata a un incremento del 60% delle probabilità rispetto ai normotesi.

 

Un’aumentata incidenza di tumori renali è osservabile anche nei pazienti in dialisi e nelle persone sottoposte a trapianto di rene. Le radiazioni ionizzanti (gamma e X) sono cancerogene per il parenchima renale.

Vi sono poi alcune malattie ereditarie tra cui la sindrome di Von Hippel Lindau (VHL) associate a un alto rischio d’insorgenza del cancro del rene. Altre forme ereditarie sono il carcinoma renale ereditario, che può comparire nella leiomiomatosi ereditaria e nella sindrome di Birt-Hogg-Dubé.

Oltre a queste forme ereditarie infrequenti, vi sono forme definite familiari che indicano, per i parenti di primo grado di pazienti con tumore del rene, un rischio raddoppiato di sviluppare la stessa neoplasia.

 

 

Sintomi

La storia naturale del tumore del rene è drasticamente cambiata grazie alla diffusione dell’ecografia ed è sempre più raro che la diagnosi sia posta in seguito al rilievo di una massa palpabile a livello del fianco. Il 60% dei casi di tumore del rene è diagnosticato casualmente attraverso un’ecografia addominale eseguita per altri motivi, senza che vi siano sintomi specifici.

Quando presenti, i sintomi clinici più frequenti sono:

  • Ematuria: la presenza di sangue nelle urine è spesso il primo sintomo di malattia. Può manifestarsi all’improvviso e scomparire spontaneamente per poi ripresentarsi di nuovo.

  • Dolore sordo al fianco o spasmi dolorosi a livello del fianco o addominali (colica) causati dalla presenza di coaguli di sangue lungo la via urinaria (pelvi renale e uretere). Le coliche, come l’ematuria, sono sintomi comuni anche alla calcolosi renale.

  • Presenza di una massa palpabile nella cavità addominale a livello del fianco.

 

Talvolta la malattia può esordire con una serie di sindromi usualmente aspecifiche dette “paraneoplastiche” quali alterazioni della funzionalità epatica, ipertensione, perdita di peso, anemia (riduzione dei livelli di emoglobina nel sangue) o, al contrario, poliglobulia (aumento dei livelli di emoglobina nel sangue), ipercalcemia (aumento del calcio nel sangue), ipoalbuminemia (riduzione dell’albumina), trombocitosi (aumento del numero delle piastrine), o aumento degli indici di infiammazione. Inoltre nell’uomo, soprattutto nei casi localmente avanzati, un reperto caratteristico può essere l’insorgenza acuta del varicocele (dilatazione delle vene spermatiche) per compressione o trombosi della vena spermatica sinistra.

Il carcinoma renale può diffondersi direttamente a tessuti e organi vicini, sia per via linfatica che per via ematica. Le sedi più frequenti di metastasi sono i linfonodi, polmoni, fegato, ossa, rene controlaterale, cervello. Localizzazioni meno frequenti comprendono milza, grosso intestino, pancreas, tiroide e cute.

 

 

Gli stadi

Stadio è il termine tecnico usato per descrivere le dimensioni del tumore e la sua eventuale diffusione a distanza. Una volta accertato lo stadio della malattia, i medici possono stabilire con maggiore sicurezza qual è il trattamento più indicato.

 

• stadio 1: tumore di diametro inferiore a 7 cm e circoscritto al rene, non sono presenti metastasi nei linfonodi né in altri organi;

• stadio 2: tumore di diametro maggiore di 7 cm e circoscritto al rene, non sono presenti metastasi nei linfonodi né in altri organi;

• stadio 3: cellule tumorali diffuse alla vena renale e/o alla vena cava oppure ad un solo linfonodo oppure al tessuto adiposo che riveste il rene;

• stadio 4: cellule tumorali infiltrate nella tonaca fibrosa che circonda il rene e/o diffuse a due o più linfonodi e/o ad altri organi.

 

 

Fonti

“I numeri del cancro in Italia 2017”, AIOM-AIRTUM-Fondazione AIOM

Tumori del rene, Linee Guida AIOM, Edizione 2017

 

 

LA DIAGNOSI DEL TUMORE DEL RENE

 

Ecografia

L’esame strumentale attraverso il quale viene più frequentemente diagnosticata una neoplasia renale in assenza di segni/sintomi specifici è l’ecografia. È una tecnica che impiega gli ultrasuoni per visualizzare le strutture interne di una regione corporea, in questo caso dell’addome. Si esegue in ambulatorio, è indolore e richiede solo pochi minuti. Questo esame consente di avere un’immagine chiara della sede del tumore, dell’interessamento delle vie urinarie, del rapporto con le strutture vascolari del rene e di eseguire un programma terapeutico.

Le masse che all’ecografia appaiono sospette per un tumore del rene possono essere meglio approfondite mediante il ricorso alla tomografia assiale computerizzata (TAC) o alla risonanza magnetica nucleare (RMN).

 

Tomografia assiale computerizzata (TAC)

La TAC è un’indagine più dettagliata rispetto all’ecografia: ha dimostrato di possedere, anche nei tumori di piccole dimensioni, la sensibilità più elevata con valori compresi fra 94% e 100%. Permette di ottenere tante fotografie sequenziali dello stesso distretto corporeo su piani successivi.

Le immagini così prodotte sono inviate a un computer che le elabora per fornire poi il quadro dettagliato delle strutture interne di un organo.

Per migliorare la qualità delle immagini, è spesso necessario iniettare al paziente un liquido di contrasto per via endovenosa. La TAC risulta fondamentale per valutare la presenza di masse di piccole dimensioni e permette di misurare lo stato dei linfonodi e l’estensione del tumore localmente o in altri organi.

 

Risonanza magnetica nucleare (RMN)

La RMN è un’indagine simile alla TAC e può essere utilizzata nei pazienti con insufficienza renale o con allergia al mezzo di contrasto utilizzato con la TAC, o nelle donne in stato di gravidanza. La RMN usa i campi magnetici anziché i raggi X e permette di ottenere immagini precise della sezione trasversale di organi specifici, per consentirne un’analisi strato per strato.

 

Biopsia sotto controllo ecografico o tomografico

Questa procedura sta diventando sempre più importante ed è utilizzata con finalità diagnostica. La biopsia si esegue per prelevare un campione di cellule renali o di tessuto da esaminare al microscopio. Aiutandosi con l’ecografia o con la TAC il medico riesce a raggiungere con maggiore precisione il punto da cui vuole prelevare il campione cellulare. L’esame consiste nell’inserire un ago lungo e sottile attraverso la pelle direttamente nella massa per prelevare un campione di tessuto renale che viene poi esaminato al microscopio per identificare l’istologia (tipo di cellule).

 

Altre indagini utilizzate per una corretta stadiazione della malattia (presenza di metastasi a distanza) sono la radiografia del torace e la scintigrafia ossea. In particolare la scintigrafia ossea è utilizzata per verificare l’eventuale diffusione del cancro alle ossa. Viene eseguita iniettando per via endovenosa una piccola quantità di uno speciale materiale radioattivo, che arriva alle ossa dove si raccoglie nei punti in cui l’attività ossea è maggiore. La scintigrafia ossea non è un esame da praticare in tutti i pazienti, ma dovrebbe essere eseguita in caso di segni o sintomi sospetti per metastasi ossee.