Tumore ovarico e prevenzione, parla Valerio Mais

Lo chiamano il killer silenzioso, the silent killer, perché arriva senza sintomi precoci. E non è ancora possibile provare a prevenirlo con uno screening. Il carcinoma ovarico è la seconda forma più comune di tumore ginecologico e il sesto più diffuso cancro femminile. Non dà sintomi nelle fasi iniziali, ma solo sintomi aspecifici da tenere in considerazione nelle fasi avanzate: addome gonfio, aerofagia, bisogno di urinare frequentemente. Uno dei principali fattori di rischio è l'età, la maggior parte dei casi viene identificata dopo l'ingresso in menopausa, tra i 50 e i 69 anni. Gli altri fattori di rischio sono la comparsa del primo ciclo mestruale in età molto precoce, la menopausa tardiva e il non aver avuto figli. La donna che ha avuto più gravidanze, che ha allattato al seno e che ha assunto contraccettivi orali estroprogestinici per più anni continuativamente, al contrario, ha un rischio inferiore.

Da un punto di vista clinico, si ipotizza oggi l’esistenza di due tipi di carcinoma dell’ovaio: uno tipico della giovane, più precocemente sintomatico e quindi aggredibile in stadi più iniziali, e uno caratteristico della senilità, diagnosticato solo in fasi avanzate”, spiega Valerio Mais, professore associato di Ginecologia e responsabile del servizio di Oncologia Ginecologica della Clinica Ostetrica della AOU di Cagliari, nonché presidente del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell'Università di Cagliari.

“I tumori dell’ovaio sono estremamente diversi anche da un punto di vista anatomo-patologico, quello più frequente e di cui si parla più spesso è essenzialmente il carcinoma sieroso dell’ovaio. Poi c’è quello mucinoso che può essere anche secondario, nel senso che in questo caso si tratta di metastasi ovariche di carcinomi intestinali, dello stomaco, del colon che sono sempre mucinosi. E’ necessaria quindi una diagnosi differenziale per stabilire se il carcinoma mucinoso è primitivo ovarico o secondario di altre neoplasie gastroenteriche. Poi ci sono i carcinomi endometrioidi e i carcinomi a cellule chiare che sembrano più legati alla presenza di endometriosi che si cancerizza. Se una donna con carcinoma alla mammella ha un rischio venti volte superiore a quello della popolazione generale di sviluppare un carcinoma dell’ovaio, una donna con endometriosi ha un rischio da tre a cinque volte superiore”. In questo senso sarebbe importante poter procedere a un programma di screening, come già si fa per il tumore alla cervice, ma la natura del tumore dell’ovaio esclude la possibilità di procedere su questa via almeno per ora. “L’ovaio per la sua collocazione anatomica è al di là delle possibilità d’accesso diretto dall’esterno ed è raggiungibile solo con un intervento chirurgico. Per quanto mini invasivo, come può essere la laparoscopia, un intervento significa sottoporre la paziente ad anestesia generale e non può essere usato come screening”, continua Mais. “Si è provato a vedere se fosse possibile uno screening di tipo ecografico ma il concetto di screening come esame ad alta sensibilità, a basso costo, di rapida e facile esecuzione, con minimo discomfort per la paziente e facilmente applicabile a tutta la popolazione, non si sposa bene con la procedura. Per fare un'ecografia ci vuole un ginecologo specialista, non dura cinque minuti, sono necessari strumenti particolari che hanno costi elevati. Si può applicare solo laddove ci sia un sospetto di neplasia per la presenza di una massa ovarica”. Intanto si studiano strade alternative. “Si stanno studiando marcatori tumorali sensibili dosabili su sangue, come l’HE4 da circa un anno disponibile nel laboratorio della Clinica Ostetrica della AOU di Cagliari, proprio per evitare di sottoporre le pazienti a ecografie inutili, anche perché non sempre l’ecografia vede tutto e potrebbe non vedere lesioni iniziali molto piccole”.

La diagnosi clinica del tumore ovarico nelle fasi avanzate si effettua mediante l'esame pelvico ossia la visita ginecologica e la palpazione dell'addome. Nella valutazione clinica sono importanti l'età della paziente, le dimensioni e la consistenza della massa ovarica. Si usa in seguito l'ecografia per avere dettagli sulla vascolarizzazione della massa. Oltre all'ecografia vengono utilizzate la TAC addome, il clisma opaco con bario e la risonanza magnetica con lo scopo di verificare la diffusione del tumore e la presenza di eventuali metastasi nel cavo addominale.

E’ nella diagnosi differenziale delle masse ovariche che l’ecografia riveste un ruolo fondamentale. Non esiste un marcatore tumorale specifico che ci possa dire con certezza se una massa ovarica sia benigna o maligna. Un indicatore è l’età, perché una massa ovarica dopo la menopausa, per cinque donne su sei è un cancro. Al contrario nelle donne in premenopausa su cento masse solo cinque sono cancri. E’ però possibile distinguere quelle benigne da quelle maligne con l’aiuto di tecniche ecografiche approfondite. Per quanto la diagnosi definitiva si possa fare solo chirurgicamente, da uno studio portato avanti col professor Stefano Guerriero alla Clinica Ostetrica della AOU di Cagliari su cento masse ovariche in premenopausa di novanta è possibile dire con certezza che sono benigne soltanto applicando tecniche ecografiche ginecologiche di livello progressivamente crescente. Delle restanti dieci masse sappiamo a priori che cinque sono veramente cancri  e cinque ancora no. Sarà quindi importante discutere singolarmente con ognuna di queste dieci donne le possibili opzioni chirurgiche, dall’uso dell’esame istologico estemporaneo durante un singolo intervento alla eventuale necessità di ricorrere a due interventi distinti a distanza di pochi giorni se l’esame istologico definitivo della massa asportata con il primo intervento dimostrasse una malignità. Questo perché un risvolto importante per le donne in età fertile è la conservazione della possibilità di concepire un figlio. Trattandosi di donne in premenopausa, giovani da un punto di vista biologico, potrebbero non aver avuto figli e volerne in futuro”.

“Il trattamento chirurgico del carcinoma invasivo dell’ovaio obbliga, inevitabilmente, all’asportazione di tutt’e due le ovaie, di tutt’e due le tube e dell’utero, con nessuna possibilità di procreazione per il futuro. Se trattiamo un carcinoma dell’ovaio, però, questo intervento chirurgico, cui seguirà la chemioterapia, è indispensabile. E’ un percorso di cure che può dare buone prospettive di sopravvivenza, soprattutto se avviene a stadi precoci. L'azione combinata di chirurgia e chemioterapia negli stadi avanzati è poi tanto più efficace quanto più il chirurgo ginecologo riduce a zero la massa tumorale. "E’ stato dimostrato che in stadi avanzati se la massa tumorale viene ridotta a zero, non solo a livello delle ovaie ma anche ovunque siano presenti metastasi in tutti gli organi del peritoneo, la possibilità di sopravvivenza con la chemioterapia arriva fino al 40-50 per cento. Se non portiamo a zero la massa tumorale la possibilità di sopravvivenza con la chemioterapia non supera il 5 per cento".

Donatella Masala